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U11 - Traumatologischer Notfall: Spinales Trauma - Hoher Querschnitt
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Je nach Höhe der Läsion im HWS-Bereich kommt es zur
Lähmung der Atemmuskulatur mit respiratorischen Insuffizienz
bis zum Atemstillstand (ab C3/C4 besteht auch eine Zwerchfellparalyse).
Distal der Läsion kommt es zur Sympathikusblockade mit Gefäßerweiterung, Bradykardie,
Hypotonie und Schock!
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Das » Querschnittsyndrom « bezeichnet die Zerstörung des RM, welche
oberhalb von C2-C4 in der Regel nicht mit dem Leben vereinbar ist,
da hierbei die Innovation des Zwerchfells ausfällt.
Bestehen keine Schmerzen
im Nackenbereich, so kann eine Verletzung der HWS ausgeschlossen werden.
Eine Querschnittsymptomatik führt initial zu einer schlaffen Lähmung bei Fehlen jeglicher Sensibilität. Ebenfalls fehlen an den betroffenen Extremitäten die Temperaturregulation (Poikilothermie, deshalb vor Kälte und vor Überwärmung schützen) und die spinalen Reflexe.
Aufgrund der aufgehobenen Gefäßregulation durch den Sympathikus kommt es zur generellen Vasodilatation mit
Blutdruckabfall und reflektorisch über den Sinus caroticus zur Bradykardie.
Diese initiale Phase des Querschnittsyndroms wird - spinaler Schock -
genannt und dauert etwa 1-3 Wochen.
Anmerkung: Im EKG finden sich häufig VES und T-Zacken-Veränderungen, wie bei myokardialer
Ischämie.
Die alleinige Zwerchfellatmung bedeutet eine eingeschränkte Vitalkapazität. Deshalb kann kein Bronchialsekret abgehustet werden und es besteht die Gefahr der Aspiration von Mageninhalt, welche in weiterer Folge zu Pneumonie und Lungenembolien führt. Endobronchiales Absaugen kann zu Bradykardie und Herzstillstand führen.
Nach einigen Wochen beginnt das chronische Stadium mit Hyperreflexie, Überaktivität des Sympatikus mit Hypertonie und unkontrollierten Muskelspasmen.
| Therapie |
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Das Atemzugvolumen kann bei den Patienten durch die Zwerchfellatmung ausreichend aufrechterhalten werden, es besteht jedoch die Gefahr der Aspiration von Mageninhalt!
Ist eine Intubation unumgänglich, so sollte KEIN zervikaler Zug am Kopf erfolgen,
sondern lediglich eine Immobilisation der HWS angestrebt werden. Der zervikale
Zug kann durch Dislokation der instabilen Halswirbelsäule zusätzlich Schäden am
RM hervorrufen.
Eine dogmatische Handlungsanleitung ist in dieser Situation nicht sinnvoll, ein
vernünftiger Menschenverstand gefragt.
Entscheidet man sich für die Intubation zur Sicherung der Atemwege, so
sollte wegen der exzessiven Kaliumfreisetzung KEIN Lysthenon verwendet werden
(Herzstillstand!), obwohl bekannt ist, dass erst nach 24 Stunden der
Querschnittslähmung mit Hyperkaliämie zu rechnen ist.
Einer ausgeprägten
Hypotonie bei Narkoseeinleitung kann mit - Ephedrin -
entgegengewirkt werden. CAVE: Vasopressoren erhöhen massiv die Nachlast mit progradienter
Laktatazidose!
Entscheidet man sich für die Gabe von - Methylprednisolon - so sollte diese so rasch als möglich begonnen werden, zumindest aber innerhalb 8 Stunden nach dem traumatischen Ereignis. Die Gabe derartig hoher Cortisondosen ist aber aufgrund der begleitenden Hyperglykämie, Immunsuppression etc. umstritten.
In den ersten 15-20 min über eine Kurzinfusion 30 mg/kg verabreichen, danach 5,4mg/kg über 23 Stunden.
2005 -Empfehlung der ÖNK - Die österr. Gesellschaft für Notfall- und Katastrophenmedizin (ÖNK)
erarbeitete am 11. Kongress des ÖNK am 16./17. 9. 2005 folgenden Konsensus -
Vorsitz Frau Prim. Univ.Prof. Dr. Sylvia Fitzal - Auszug:
- Die präklinische Gabe von hochdosiertem Methylprednisolon wird derzeit NICHT empfohlen.
- Der Entschluss, auf den Einsatz von Methylprednisolon beim spinalen Trauma zu verzichten,
kann nicht als therapeutische Unterlassung gesehen werden.
- Bei gleichzeitig bestehendem SHT ist die Gabe von Methylprednisolon kontraindiziert!
Die Bergung nach schweren WS-Verletzungen ist oft nicht einfach. Bewährt hat sich neben der Vakuummatratze die Schaufeltrage. Dadurch wird ein Transport ohne gröbere Umlagerungsmanövern des Patienten möglich! Der Kopf muss immer durch eine Halskrause stabilisiert sein.
Ab Verletzung höher Th7 kommt es zum Verlust sämtlicher sensomotorischer, sensorischer und Reflex-Funktionen distal der Läsionshöhe. Zusätzlich findet man eine generalisierte Hypotonie, Hypothermie, Bradykardie, sowie einen myokardialen Kontraktilitätsverlust und Verlust des peripheren Widerstandes. Dies beeinträchtigt sämtliche Organ, besonders Lunge und Herz.
Bei Laesion höher C6 kommt es zur Paralyse der Interkostal- und Abdominalmuskulatur mit respiratorscher Dysfunktion.
Anmerkung: In Höhe C6/7 befindet sich die Wasserscheide der vaskulären Versorgung
(nach cranial über die A.spinalis anterior und nach caudal über die radikulären Arterien).
Wegen Mikroatelektasen, möglicher Thoraxverletzungen und Endorphinwirkung (bewirkt arterielle Hypoxie) sinkt die VK auf 30-35% ab, der expiratorische Flow ist auf 2l/min reduziert. Es kommt zur Hypoxämie und Hyperkapnie.
Aufgrund der Sympathektomie kommt es zur Nachlastüberlastung und zur Erhöhung des pulmonalen Widerstandes mit der Folge von subendokardialen Myokardnekrosen und fokalen ventrikulären Ektopien. Das denervierte Herz reagiert nur mehr auf die zirkulierenden Katecholamine.
Auf der Intensiv-Station sind besondere Vorkehrungen zu treffen.
Exakte Volumenbilanz (evtl. Pulmonaliskatheter) ist notwendig.
CAVE: Aufsteigendes RM-Ödem in den ersten 8 h. Progrediente Laktatazidose aufgrund verstärkten Afterloads (O2-Schuld wird immer größer). Herz ist sympathektomiert und kann einen erhöhten afterload nicht verkraften.
Decubitusgefahr sehr groß (Mediscusbett verwenden). Wegen der gestörten Thermoregulation Wärmematte!