140 - Notfallmedizin/Leitsymptome: Bewusstseinsstörungen - Neurologische Defizite - Kopfschmerzen

Erscheinungsbilder beim neurologischen Notfall

I) Syndrom der Bewusstseinsstörung

Hier stehen das SHT, der Apoplex und die Intoxikation im Vordergrund. Eine Zuckerentgleisung im Zuge eines insulinpflichtigen Diabetes ist ebenfalls häufig.
Die zur Beurteilung der Beeinträchtigung der Bewusstseinstörungen üblichen Begriffe wie Somnolenz, Sopor etc. sind sehr subjektiv, deshalb ist es besser, die Beurteilung nach dem - GCS - vorzunehmen . . .

Quantitative Beurteilung

Durch » Beobachten - Ansprechen - Schmerzreiz setzen « kann nach der entsprechenden Reaktion des Patienten das Bewusstsein quantitativ erfasst und im Verlauf beurteilt werden.

Bewusstseinsstörung
bewusstlos	SHT, schwer Med-Vergiftung Hypoglykämie TIA Apoplex Intrazerebrale Blutung Epilepsie Epiduralhämatom
agitiert desorientiert	Diabetesentgleisung Psychomotorische Erregung Drogenmissbrauch Psychose Demenz

"Qualitative Beurteilung"

Die richtige Beurteilung dieser Bewusstseinsstörung « agitiert, verwirrt, aggressiv » kann Schwierigkeiten bereiten. Typisch sind amnestische Episoden.
Als Ursache gelten zerebrale Durchblutungsstörungen, epileptische Dämmerzustände (bei jüngeren Menschen), Blutzuckerentgleisung, Drogen- und/oder Medikamentenmissbrauch, Demenz etc.

II) Syndrom neurologischer Ausfälle

Cerebrale Ischämie
Ischämischer Insult Intrazerebrale Blutung Epiduralhämatom

Bestehen zentrale Paresen infolge zerebraler Ischämie, so ist es vor Ort schwer zu entscheiden, ob es sich um eine Blutung oder um einen ischämischen Insult handelt. Es kann lediglich durch das neurologische Bild die Lokalisation der Schädigung erkannt werden. Hemiparesen weisen auf eine ausgedehnte Hemisphärenläsion hin; zusätzliche Pupillenstörungen auf eine Einklemmung.

Zerebrale Ischämie - Blutung?

Pupillenanomalien

Die Pupillen können auffallend weit (Mydriasis) oder aber eng (Miosis), beidseits gleich oder ungleich (Anisokorie), rund oder verformt sein.

Mydriasis

Mydriasis
Atropin-Vergiftung Amphetamin-Intox Bulbärhirnsyndrom Hirntod

Mydriasis - ist entweder durch eine Parasympathikuslähmung oder eine Sympathikusreizung verursacht. Als klassisches Beispiel eines erhöhten Sympathikotonus gilt der Kokainvergiftung oder die Einahme von Weckaminen. Die Atropinvergiftung hingegen ist ein klassisches Beispiel für eine Parasymathikuslähmung.

Mydriasis kommt aber auch bei vegetativ labile Menschen und/oder Kontaktlinsenträgern vor. In Verbindung mit Bewusstseinsstörungen ist allerdings bei jeder Mydriasis an eine Mittelhirnläsion oder an Medikamenten- bzw. Drogenmissbrauch zu denken. Neben Mydriatika (Atropin etc.) können Amphetamine, NL und andere Psychostimulantien, sowie die Fliegenpilzvergiftung (=anticholinerges Syndrom) eine Mydriasis bewirken. Hypoxiebedingte Mydriasis sind durch maximal weite Pupillen gekennzeichnet.

Miosis

Miosis
Methadon-Intox. Opium/Heroin E605-Vergiftung Risspilz-Vergiftung

Eine - Miosis - kann bei Brückenläsionen (immer in Verbindung mit Bewusstseinsstörungen) und/oder durch Opiateinnahme verursacht sein. Miosis auch bei Cholinesterase-Überdosierung und Pilocarpin!

Maximale Miosis mit einem Pupillendurchmesser um 1 mm ist bei komatösen Zuständen charakteristisch für 3 Fälle:
1. Funktionsstörung im Bereich der Brückenhaube mit Unterbrechung der zentralen Sympathikusbahnen (Z.B. Blutung, Infarkt)
2. Opiatvergiftung und Reserpin- oder Membrobamat-Intoxikation (Miosis bleibt auch bei starker Dunkelheit)
3. E605-Vergiftung.

Anisokorie

Anisokorie kann harmlos sein, wobei die Differenz nie mehr als 1 mm beträgt, kann aber auch durch eine Okulomotoriusparese bedingt sein. Fehlende Lichtreaktion bei weiten Pupillen haben immer eine zentrale Ursache. Bei einseitig fehlende LR können periphere Nerven-Läsionen bestehen. Die Anisokorie aufgrund eines Glasauges sind nicht selten peinliche Fehlinterpretationen.

CAVE: Glasauge ?

Bulbusstellung

Augenmuskelparesen können durch periphere Lähmungen von motorischen Augenmuskelnerven bedingt sein und haben im Notarztdienst nur insofern eine Bedeutung, als dass sie als solche erkannt und therapeutische Maßnahmen aufgrund einer Fehlinterpretation unterbleiben. Blicklähmungen bzw. abnorme Bulbusstellungen sind dann von Bedeutung, wenn zentrale Ursachen vermutet werden müssen.

Konjugierte Blickparesen sprechen für supranukleäre Läsionen im kortikalen bzw. subkortikalen Bereich. Hemisphärenläsion zeigt den bekannten Herdblick. Im pontinen Bereich allerdings besteht eine Blickabwendung vom Herd.

Vertikale Blicklähmungen finden sich bei Läsionen inm Bereich der Vierhügelplatte. Puppenaugenphänomen = Zurückbleiben der Augen bei passiver Drehung des Kopfes (=Schädigung der Vierhügelplatte und Pons).

Therapeutisches Vorgehen

Sauerstoff geben! Da nicht entschieden werden kann, ob es sich um eine Ischämie oder um eine Blutung handelt, kann weder Heparin noch eine fibrinolytische Therapie empfohlen werden.
Der Blutdruck soll um 160 mmHg systolisch gehalten werden. Besteht eine cardiale und respiratorische Insuffizienz, so müssen entsprechende therapeutische Handlungen gesetzt werden.

Therapie symptomatisch!

III) Syndrome heftiger Kopfschmerzen

Dauerkopfschmerz mit plötzlichen Beginn

Zu schlagartig heftigen Kopfschmerzen kommt es bei der SAB (nackenbetont innerhalb von Minuten).
Intrazerebrale Blutungen beginnen ebenso mit heftigen Kopfschmerzen, sind aber meist halbseitig betont. Venös zerebrale Thrombosen machen zunehmende Kopfschmerz über Stunden mit Übelkeit. Meningitis und Enzephalitis sind aufgrund des bestehenden Fiebers, der Bewusstseinsstörung und der Nackensteifigkeit unschwer zu diagnostizieren.

Diffuser Dauerkopfschmerz mit schleichenden Beginn

Beim Cluster-Kopfschmerz kommt es zur heftigen einseitigen Kopfschmerzattacken (bohrend, brennend, stechend) mit retroorbitaler Lokalisation. Begleiterscheinungen sind Lakrimatio und Rhinorrhoe. Corticoide und ASS sind wirksam!

Der Formenkreis - Migräne - kann auch mit fokal neurologischen Ausfällen verbunden sein. Spontan oder nach abrupten Bewegungen des Kopfes kann eine A.carotis-Dissektion entstehen.
Weiter Formen des Kopfschmerzes finden sich im Kapitel: Cephalea