Notfallmedizin - Leitsymptom/Bewusstseinsstörung

KOMA - Ursachen
cerebral	SHT Meningoencephalitis Hirnmetastasen Encephalorhagie SAB Epilepsie
metabolisch toxisch	Hyperglykämie Hypoglykämie Drogen ? Med-Missbrauch Intoxikation endokrin?

Es hat sich bewährt, bei der Diagnostik der unklaren Bewusstlosigkeit nach einem bestimmten Schema vorzugehen. Dabei wird grundsätzlich unterschieden, ob der Bewusstlosigkeit eine cerebrale oder aber metabolisch-toxische Ursache zugrundeliegt.

Erstmaßnahmen sind die Prüfung der Vitalfunktionen (?), anschließend folgt die neurologische Untersuchung.

Sind Atmung und Kreislauf unauffällig, ein Trauma unwahrscheinlich und finden sich neurologisch keine wesentlichen Auffälligkeiten, so ist differentialdiagnostisch die Blutzucker-Entgleisung oder eine Intoxikation anzunehmen.
Siehe dazu auch die - Diagnosekriterien - weiter unten . . .

Koma - Ursachen

1. Hypoxie ?

Atem- und KL-Stillstand sind unschwer zu erkennen und fordern die sofortige Therapie, ohne Abklärung der Ursache. Bei tastbaren Karotispuls und vorhandener Atmung kann eine bestehende Hypoxie an der Pupillenweite und evtl. an einer bestehenden Zyanose abgeschätzt werden (DD: Drogen, intrazerebrale Blutung!).
Ursachen der Hypoxie: Respiratorischen Insuffizienz, Atemstillstand, Kreislaufstillstand, schwerer Schock.

2. Trauma ?

Kann anamnestisch ein SHT angenommen werden oder deuten äußere Verletzungen auf ein derartiges Trauma hin, so ist trotzdem nach weiteren Ursachen der Bewusstlosigkeit zu fahnden, da ein SHT nicht selten sekundär (z.B. durch Sturz) auftritt.
Ursache des SHTs können sein: Drogen, selbstlimitierende Rhythmusstörungen, vagovasale Synkopen, Blutzuckerentgleisungen, cerebrale Krampfanfälle u.a.
Der GCS, die Pupillenweite, -differenz und die Pupillenreaktion auf Licht können auf ein intrazerebrales Geschehen (Apoplex, SAB) hinweisen.

Ein SHT muss nicht immer Ursache einer Bewusstlosigkeit sein!

3. Neurologie ?

Bei somnolenten wie komatöse Patienten steht diagnostisch die BZ-Messung im Vordergrund, ebenso beim zerebralen Krampfanfall. Ein postiktaler Dämmerzustand nach einem generalisierten Krampfanfall ist häufig. Ein Apoplex ist aufgrund der neurologischen Ausfälle unschwer zu erkennen, ebenso die intrazerebrale Blutung bzw. eine SAB. Die Meningoenzephalitis geht immer auch mit Fieber einher.

4. Intoxikation ?

Neben dem SHT, liegt mit nahezu 40% die Intoxikation im Spitzenfeld der Ursachenhäufigkeit der Bewusstlosigkeit. Umfeld und Anamnese weisen auf die Diagnose!

4. Kardiovaskulär ?

Vagovasale Synkopen und Adam-Stokes-Anfälle sind immer wieder Ursache kurzfristiger Bewusstlosigkeit (z.B. Reklination des Kopfes beim Friseur, Zahnarzt etc); ebenso Rhythmusstörungen. Dabei kann es z.B. durch Sturz sekundär zu einem SHT oder anderen Verletzunge kommen. Der klassische Kollaps stellt kein besonderes Problem in der Notfallmedizin dar.

Empfohlenes Vorgehen bei unklarer Bewusstlosigkeit

Bei unklarer Bewusstlosigkeit (ausgenommen dem SHT) ist nach der obligaten Prüfung der Vitalfunktionen der erste diagnostische Schritt die Blutzuckermessung! Finden sich auch Zeichen einer Hypoxie (Zyanose, Dyspnoe, Tachykardie etc.) müssen sofort entsprechende intensivmedizinische Maßnahmen (Intubation, Beatmung etc.) gesetzt werden.

Vitalfunktonen prüfen - RR messen - Venflon legen - Blutzucker messen!

Untersuchungsgang

Diagnosekriterien - Koma

Hypoglykämie

Hypoglykämie ist durch Anamnese, BZ-Messung und der vegetative Symptomen leicht zu verifizieren.

Encephalorrhagie

Der Verdacht einer SAB ist nicht immer leicht zu diagnostizieren. Hypertonie und diffuse neurologische Ausfälle (keine klassischen Paresen, nur unwesentlich pathologische Pupillenmotorik) beim komatösen Patienten sind Hinweise.
Beim noch wachen Patienten weisen Kopfschmerzen und Erbrechen bei meist nicht sicher verifizierbarem Meningismus auf die Diagnose.

Intrazerebrale Blutungen bis zur Hirnmassenblutung treten gehäuft spontan auf (Aneurysmaruptur etc.) und erfordern die sofortige Intubation! Neurologische Herdbefunde und die Bewusstseinslage führen zur Verdachtsdiagnose. Ob eine spontane oder traumatisch bedingte Hirnblutung vorliegt ist nicht immer zu entscheiden.
Insbesonders Alkoholiker werden aufgrund einer mehr oder weniger langsam sich entwickelten Hirnblutungen allzuoft bewusstlos aufgefunden. Der Foetor alcohol. kann bei einer zusätzlich bestehenden Hirnmassenblutung zur tödlichen Fehlinterpretation werden.

Der » Apoplektischer Insult « wird durch den neurologischen Herdbefund diagnostiziert!

Intoxikation

Können Trauma, Hypoglykämie und Encephalorrhagie ausgeschlossen werden, dann muss nach toxischen Ursachen gefahndet werden. Liegt eine Medikamentenintoxikation in suizidaler Absicht vor, führt meist die Befragung von Angehörigen oder Bekannten zum Ziel. Auch an (illegale) Drogen sollte immer gedacht werden.

Intoxikationen (Medikamente, Drogen) sind durch Fremdanamnese diagnostizierbar!