841 - Notfallmedizin/Notfallmedikamente: Analgonarkotika - Ketamin

Ketamin-S
Ampullen: 2 ml= 50 mg Dosis 0,15- 0,25 mg/kg i.v. analg. 0,5- 1 mg/kg i.v. nark. 1- 2 mg/kg i.m.

Ketanest-S ®

Ketamin ist ein beinahe ideales Notfallmedikament, das eine außergewöhnliche analgetische Potenz besitzt. Es bewirkt eine sogenannte dissoziative Anästhesie, wobei die Patienten in einen tranceähnlichen Zustand fallen, jedoch im Gegensatz zu anderen Narkotika Atmung und Schutzreflexe (?)weitgehend erhalten bleiben. Deswegen ist es auch u.a. ideal bei schwierigen Bergungen bzw. eingeklemmten Patienten einzusetzen, bei denen eine Atemwegssicherung nicht sicher möglich ist.

Postuliert wird eine NICHT kompetitiven Blockade des NMDA-Rezeptorkomplexes mit dem Effekt einer dissoziativen Anästhesie (=funktionellen Trennung zw. thalamokortikalem und limbischem System), ausgeprägter Analgesie (über Beeinflussung von Opiatrezeptoren ?), Amnesie, Katalepsie und oberflächlichen Narkose mit erhöhten Muskeltonus und Broncholyse durch ß-Stimulation. Kreislaufreaktionen können durch ß-Blocker therapiert werden. Opiatrezeptoren, die für Sucht und Atemdepression verantwortlich sind werden aber nicht besetzt (durch Naloxon nicht antagonisierbar).

Anwendung

Indikation
eingeklemmter Pat. Narkoseeinleitung Polytrauma Ketamin-Analgesie Verbrennung Status asthmaticus

In der Notfallmedizin wird Ketamin bei stärksten Schmerzen (Verbrennung, O-Schenkelfraktur etc.) sowie beim Polytrauma erfolgreich eingesetzt. Weitere Indikationen wären der Status asthmaticus und Bergung eines Patienten, deren Atemwege nicht gesichert werden können (z.B. eingeklemmter Patient).

Kontraindikationen - Bei kardiale Erkrankungen, Hypertonie, Aortenaneurysma, Phäochromozytom, Eklampsie, Hypertyreose, perf. Augenverletzungen, Glaukom, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall und psychiatrische Erkrankungen ist Ketamin nicht indiziert.

Kontraindikationen beachten!

Dosierung

Ketamin ist ein Cyclohexanon; ein injizierbares Narkotikum mit einer Wirkdauer von etwa 10 min bei einer Dosis von 1-2 mg/kg. Wirkungseintritt nach etwa 30 Sekunden.
Zur Analgesosedierung werden bis 0,25 mg/kg Ketamin-S verabreicht, zur Narkoseeinleitung bis 1 mg/kg i.v. (beim Status asthmaticus bis 1,5 mg/kg). Ketamin hat sich auch nach i.m.-Gabe gut bewährt. Die Dosis muss dabei allerdings erhöht werden (bis 2mg/kg i.m.) und der Wirkungseintritt ist naturgemäß verzögert (bis 5 min). Anschließend ist der Patient noch 20- 30 min gegenüber Schmerzreizen unempfindlich und gibt sich teilnahmslos. Es ergibt sich ein neurolepsieähnliches Zustandsbild über mehrere Stunden.

Nebenwirkungen

Wirkung
narkotisch dissoziativ stark analgetisch bronchodilatativ Nebenwirkung Hypertonie Hypersalivation Laryngospasmus psychotrop Hirndruck steigt

Die cerebrale Vasodilatation kann mit Hirndruckanstieg (nur bei Hyperkapnie) verbunden sein. Herzfrequenz und Blutdruck steigen regelmäßig. Diese hyperdynamen und sympathomimetische Wirkungen können beim hypovolämischen Schock von Vorteil sein kann. Es kommt auch zu einem generalisiert gesteigerter Sauerstoffverbrauch der Organe (Hirn, Herz).

Bei Ketaminüberdosierung kommt es zur Myokarddepression und RR-Abfall - der pulmonalen Widerstand steigt.
Ein organtoxischer Effekt oder eine Immunsupression konnte bisher nicht nachgewiesen werden!

Pharmakokinetik Nach i.v.-Applikation folgt einer schnellen Phase (HWZ=11-16 min) eine langsame Phase der Elimination (2-3 h). Ketamin wird in der Leber metabolisiert. Innerhalb von 72 Stunden werden 20% Ketamin im Urin gefunden. Ketamin passiert die Plazentaschranke, zeigt aber keine NW auf den Fetus.

Psychische Wirkungen

Nicht selten erlebt der Patient unangenehme Träume, für die keine retrograde Amnesie besteht - dissoziatives Wahrnehmungsverhalten. Besonders akustische Reize in der Einleitungsphase provozieren Halluzinationen. Kinder und ältere Menschen bleiben von diesen Halluzinationen offenbar verschont. Ketamin-S soll weitgehend frei von der psychotomimetischen Wirkung sein.

Ketamin ist ein Racemat, wobei nur das S(+)Isomer eine ausgeprägte analgetische und hypnotische Potenz besitzt mit Traumerlebnissen, hingegen das R(-)Isomer eher für die unerwünschten Erscheinungen zuständig ist. Psychotomimetische Wirkung mit Halluzinationen sollen durch sigma-Rezeptor vermittelt werden. Ketamin-S kann um etwa 1/3 geringer dosiert werden bei gleicher Wirkung.

Um die immer wieder auftretenden psychotropen Wirkungen zu unterbinden bzw. vergessen zu lassen (Amnesie), ist als Zusatzmedikation unbedingt Midazolam oder Diazepam empfehlenswert, auch wenn man dem neueren Ketamin-S diese Nebenwirkung nicht zuschreibt.

Die Nebenwirkung Hypersalivation kann vor allem bei Kindern erhebliche Probleme verursachen. Sie kann mit Atropin wirksam unterbunden werden.

Ketamin wie Ketamin-S wirken zudem je nach Persönlichkeitstyp unterschiedlich. Aggressive Persönlichkeiten können durch die verstärkte psychomotorische Unruhe erhebliche Probleme bereiten; Alkoholiker (rascher Ketaminabbau!) benötigen wesentlich höhere analgetische Dosen und die Wirkung ist ebenfalls unverhältnismäßig von motorischer Unruhe und Aggression begleitet.

KONTRAINDIKATIONEN beachten