390 - Notfallmedizin/Konzepte: Todesfeststellung

Todesfeststellung
Herzstillstand SIDS Hypothermie Hirntod

Todesfeststellung

Die klinische Todeszeitbestimmung erfolgt nicht nach dem Zeitpunkt der fehlenden Herzaktion, sondern es gilt, den Organtod des Gehirns zu bestimmen. Zur - Hirntoddiagnose - wird eine spezielle Befundkonstellation gefordert, die eine Erholung von auch nur Teilfunktionen des Gehirns ausschließen lassen. Es muss der point of no return überschritten sein.

Klinischer Tod

Der klinische Tod ist ein Zustandsbild, welcher durch Pulslosigkeit, tiefes Koma ohne jeglicher Reaktion, Fehlen zentraler Reflexe, Apnoe und weite Pupillen gekennzeichnet ist. Diese Merkmale sind unsichere Todeszeichen, die nie Grundlage einer Todesbescheinigung sein können. Erst die sicheren Todeszeichen wie Leichenflecken, Totenstarre und Fäulnis erlauben die Todesbescheinigung.

Im Rettungsdienst sind die Kriterien des Hirntodes wenig hilfreich, denn hier kann nicht entschieden werden, ob sofortige Reanimationsmaßnahmen begonnen werden sollen oder ob der point of no return überschritten ist.
Deshalb können nur sichere Todeszeichen als Kriterium gelten, von Reanimationsmaßnahmen abzusehen.

Kriterien des Todes

Klinischer Tod
Pulslosigkeit Apnoe stummes EKG Areflexie weite Pupillen

Wie bei der Diagnose des Hirntodes kann auch das Sistieren von Kreislauf und Atmung nur dann als Kriterium des Todes angesehen werden, wenn dieser Stillstand irreversibel ist, was letztlich bedeutet, das die Wiederbelebungszeit des Gehirns bereits überschritten wurde.

Die Toleranzzeit des Gehirns bis zum Hirntod ist aber von unterschiedlichen Faktoren abhängig. Entscheidend ist, neben Faktoren wie Alter, Vorerkrankungen etc. die Zeitspanne vom Herzstillstand bis zum Beginn der Wiederbelebung. Da diese Zeitspanne für den Notarzt nicht wirklich erhoben werden kann, müssen primär immer Reanimationsmaßnahmen eingeleitet werden.

Herzstillstand = immer Reanimation!

Reanimationmaßnahmen - wie lange?

Ob und wie lange nun Reanimationsmaßnahmen durchzuführen sind, hängt davon ab, ob der Herzstillstand irreversibel ist. Eine definitive Zeitspanne dafür kann es nicht geben. Ist während einer suffizienten Reanimation kein Puls tastbar und keine Herzaktion zu erzielen und nimmt die zerebraler Schädigung weiter zu, so ist keine Aussicht auf Erfolg mehr zu erwarten.

Todesfeststellung!

Die Konstatierung des Todes fällt immer dann in den Aufgabenbereich des Notarztes, wenn der Patient im Zuge der notärztlichen Versorgung stirbt oder am Einsatzort Tod aufgefunden wurde.

Todesfeststellung im Notarztdienst nach klinischen Kriterien!

Keine Herzaktion Apnoe keine zentralen Reflexe tiefes Koma weite Pupillen

Totenbeschau!

Sicherer Tod
Leichenflecken Totenstarre Fäulnis

Zweck der Totenbeschau ist die Feststellung des eingetretenen Todes, der Art und Ursache des Todes und bei unklarer Todesursache, ob Umstände vorliegen, die ein Obduktionsverfahren notwendig werden lassen. Die Totenbeschau kann somit niemals ein Notarzt vor Ort vornehmen.

Unterscheide: Todesfeststellung - Totenbeschau!

Mittels eines Formulars (wird im NEF mitgeführt) werden die vorgenommenen Maßnahmen und wenn möglich die vermutliche Todesursache vermerkt; ebenso der Zeitpunkt des Todes (=Abbruch der Reanimationsmaßnahmen).

KEINE Totenbeschau!

Hirntod

Klinische Methoden zum Hirntodnachweis

A - Verschwinden der Hirnnervenreflexe

Hustenreflex (verschwindet als letzter) Okulozephaler Reflex Kornealreflex

B - Verschwinden der spinalen Reflexe

PSR, ASR etc. Ausnahmen siehe Reaktionen trotz nachgewiesenen Hirntod!

Reaktionen trotz nachgewiesenen Hirntod

Fluchtreflex: Beugereflex bei Berührung oder Stich auf der Fußsohle.
Tonischer Plantarreflex (=umgekehrter Babinsky): Beugung der Großzehe bei Berührung am lateralen Fußsohlenrand.
Tonischer Nackenreflex: Anziehen der Beine, wenn das Kinn zur Brust gedrückt wird. TSR uund BSR können erhalten bleiben.
Diskonnektionsreaktion: Beugebewegungen der Extremitäten, Aufrichten des O-Körpers, Muskelfaszikulationen bis 10 min nach eingetretenen Hirntod (=spinale Hypoxie).
Explantationsreaktion: beim Hautschnitt kommt es zu starken Schwitzen und Tachykardie.

Hilfsmittel zum Hirntodnachweis

SEP (sensomotorische evozierte Potentiale) - Verlust kortikaler Antworten
AEHP (akustisch evozierte Hirnstammpotentiale) - Gehhirnstromkurve nach einen Reiz fehlt
EEG - nur bedingt einsetzbar, da auch Medikamente eine isoelektrische Hirnstromkurve bedingen.
Anm: Nur SEP + AEHP sind für die Hirntodfeststellung entscheidend!