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340 - Notfallmedizin/Notfallversorgung: Tauchunfall, Dekompressionstrauma
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Definition: Potentiell lebensbedrohliches Ereigniss, hervorgerufen durch den raschen Abfall des Umgebungsdrucks beim Tauchen mit und ohne Tauchgerät in der sog. Dekompressionsphase.
Der Taucher ist je nach Tauchtiefe einem entsprechenden Druck ausgesetzt. Der herrschende Umgebungsdruck nimmt pro 10 m Wassertiefe um 1 bar zu. An der Wasseroberfläche besteht bereits ein atmosphärischer Druck von 1 bar. Dadurch wirkt in 10 m Wassertiefe bereits ein Druck von 2 bar auf den Körper ein.
Die Ursachen des Tauchunfalles sind vielfältig und meist in grob fahrlässigen Verhaltensweisen begründet. Inital kommt es erst zum Bewusstseinsverlust mit anschließendem - Ertrinken - bzw. Beinahe-Ertrinken (Ertrinkungsunfall wird länger als 24 Stunden überlebt). Gerätefehler sind die Ausnahmen.
Bewusstseinsverlust kann beim Tauchen die unterschiedlichsten Ursachen haben:
Sprung ins kalte Wasser - Vagusreiz/Asystolie, Atemgasvergiftung, Inertgasnarkose,
CO-Vergiftung (unsachgemäße Flaschenfüllung), Krampfanfälle, Hyperkapnie durch zu flache Atmung, Vorerkrankung unterschiedlichster Art,
Unfälle . . .
Presslufttauchen ist max bis 40 m erlaubt, wobei hier bereits der Stickstoff mit einem Partialdruck von 3,9 bar
einen narkotischen Effekt auszuüben beginnt (Inertgasnarkose/Tiefenrausch).
Ab einer Tiefe von 70-80 m kann es zum Bewusstseinsverlust kommen, der meist den
Ertrinkungstod zur Folge hat.
Die durch das Tauchen ausgelöste Beschwerden sind auf Barotraumata zurückzuführen. Diese gehen von Bagatellverletzungen (leichtes Kompressionstrauma des Mittelohres) bis zum lebensbedrohlichen Dekompressionstrauma der Lunge. Beim Abtauchen kann es also zu Kompressionstraumata kommen, beim Auftauschen zu Dekompressionstraumata (inverses Barotrauma).
Beim Ertrinken ohne vorangehenden Bewusstseinsverlust reagiert der Taucher
bei einer Luftmangelsituation mit einem reflektorischen Atemstopp (Apnoephase).
Die Hyperkapnie löst eine rapid ansteigende Atemnot aus, die ab 30 - 90 s nicht mehr
kontrollierbar ist. Es folgt die ungewollte Inspiration von Flüssigkeit die meist einen
Stimmritzenkrampf auslöst, der bis zur Bewusstlosigkeit anhält.
In dieser Phase schluckt der Taucher noch erhebliche Mengen Wasser
(hohes Aspirationsrisiko nach erfolgreicher Rettung).
Danach löst sich der Laryngospasmus und es kommt zum nassen Ertrinken
bzw. zum trockenen Ertrinken, wenn der Stimmritzenkrampf weiter bestehen bleibt.
Die bleibende Hypoxie bedingt letztlich den Herzstillstand.
Klinik: Beim Tauchunfall mit Ertrinken steht die Hypoxie mit Bewusstlosigkeit, Asystolie und die Aspiration von Wasser (Schaumpilz vor dem Mund) im Vordergrund.
Therapie:
Bei Herz-KL-Stillstand Reanimation entsprechend den ERC-Richtlinien.
Bei Bewusstlosigkeit sofortige Intubation (Aspirationsschutz) und Beatmung mit 100% O2 bei einem PEEP
von 10 mbar. Legen einer Magensonde. Eine milde Hypothermie ist
erwünscht (32 - 34°C) - eine weitere Abkühlung ist aber zu vermeiden. Lediglich passive Erwärmung durch trockene Kleidung und Decken sind angezeigt.
Aktive Erwärmung birgt die Gefahr des afterdrop.
Anmerkung: Alle Patienten mit Beinahe-Ertrinken und Aspirationsverdacht müssen 24 h überwacht werden, auch wenn keine feuchten Rasselgeräusche
primär zu hören sind - ARDS!
Barotraumata können sich an vielen verschiedenen Organen manifestieren. Beim Kompressionsbarotrauma
(Abtauchen) wölbt sich das Trommelfell Richtung Mittelohr, welches ohne Druckausgleich perforiert.
Nach anfänglichen Ohrschmerzen reißt das Trommelfell ein und das eindringende Wasser ins Mittelohr löst kalorisch bedingt
einen massiven Drehschwindel aus. Orientierungsverlust und evtl. Panik ist die Folge.
Auch Innenohrschäden sind möglich.
Ebenso betroffen sind die Nasennebenhöhlen, Zahnfüllungen, die Augen (Bindehauteinblutungen - Sogwirkung auf Gesicht und Augen innerhalb der Taucherbrille), die Haut etc..
Hörminderung, Ohrenschmerzen und Schwindel sind dringliche Indikationen zur Abklärung auf einer HNO.
Beim Dekompressionsbarotrauma sind es die Lunge und in weiterer Folge die arterielle Gasembolie mit Verschluss der arteriellen Strombahn und einer Ischämie im nachgeschalteten Erfolgsorgan. Besonders betroffen ist dabei das Gehirn mit Lähmungen, Krämpfen und Hirnödem. Das pulmonale Dekompressionstrauma ist nach dem Ertrinken die zweithäufigste Todesursache bei Tauchunfällen. Lungenparenchymrupturen mit intrapulmonalen Blutungen - Pneumothorax - Spannungspneumothorax - bis zum Pneumoperikard und Pneumomediastinum sind die Folge.
Die Caissonkrankheit (decompression sickness, DCS) tritt immer unter hyperbaren Bedingungen auf. Die Atemgasbestandteile werden aufgrund des herrschenden Überdruckes verstärkt von den Alveolen Richtung Kapillaren gepresst, wo sie im Blut physikalisch gelöst bleiben und an die Erfolgsorgane gelangen (die Löslichkeit eines Gases wächst mit dem Druck des Gases linear). Da Luft 78% Stickstoff als Inertgas enthält und vom Körper nicht verstoffwechselt werden kann, muss der durch Überdruck vermehrt gelöste Stickstoff im Blut vor dem Auftauchen abgeatmet werden. Dieses Abatmen geht aber wesentlich langsamer vor sich als die Aufnahme und kann mehrere Stunden in Anspruch nehmen (deshalb sind wiederholte Tauchgänge noch am selben Tag zur Stickstoffkumulation). Beim Auftauchen werden die physikalisch gelöste Stickstoff in die Gasphase überführt und es kommt zu feinste Stickstoffbläschen im venösen Blut (microbubbles). Die Dekompressionskrankheit entsteht aber erst, wenn durch zu rasches Auftauchen die Gasbildung derart rasch provoziert wird, das sich bereits im Gewebe Bläschen ausbilden oder gar den venösen Abstrom behindern. Gewebeischämie ist die Folge.
Klinik:
Typisch ist ein asymptomatisches Intervall von bis zu 24 h nach dem Tauchgang.
Die Symptome sind vielfältig. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien.
Paresen und Paraplegie sind seltener.
Fieber und Erschöpfung sind unspezifisch.
Insgesamt hängt die Klinik von der Lokalisation der Inertgasblasen im Gewebe ab.
Bilden sie sich im subkutanen Fettgewebe, dann kommt es zu Juckreiz - Taucherflöhe;
intramuskulär verursachen sie Muskelschmerzen, im Periost Knochen- oder
intraartikulär Gelenkschmerzen - bends.
Blockieren sie den Abfluss der Venae spinales, verursachen sie Parästhesien
bis zum kompletten Querschnitt.
Müdigkeit und Fieber kommt über eine Immunreaktion zustande,
da die Gasblasen eine Fremdoberfläche darstellen und die Immunreaktion in Gang setzen
mit der Folge von Endothelschäden - capillary leak.
Gleichzeitig wird das Gerinnungssystem aktiviert und
die Gasblasen werden von Thrombozyten und Leukozyten ummantelt - bubblecoating,
was die Mikrozirkulation weiter verschlechtert.
Die pulmonalarterielle Blasenlast führt zur pulmonaler Hypertonie mit
Rechtsherzbelastung Thoraxschmerzen und Hustenattacken.
Die arterielle Gasembolie (der pulmonalarterielle Druckanstieg drängt die Gasblasen
in die alveolären Kapillaren und somit in den arteriellen Schenkel) in Verbindung mit der Caissonkrankheit wird unter dem Begriff Decompression illness (DCI) zusammengefasst.
Oft liegt bei Tauchunfällen ein derartiges Mischbild vor.
Therapie:
Sicherung der Vitalfunktionen. Thoraxdrainage bei nachgewiesenem Pneumatothorax (häufig besteht ein Spannungspneu).
Neurologische Untersuchung, um den Verlauf zu dokumentieren. Endotracheale Intubation bei insuffizienter Atmung oder Bewusstseinsstörung.
Bei allen spontan atmenden oder intubierten Betroffenen immer 100% Sauerstoff verabreichen
(Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir dicht aufsetzen - besser Intubation). Sauerstofffluss um 15 l/min, um eine rasche Stickstoffelimination zu erreichen.
Die Sauerstoffzufuhr verstärkt die plasmatische Oxygenation
(mehr physikalisch gelöster Sauerstoff im Blut) mit der Folge der besseren
Gewebsoxygenierung.
Volumentherapie mit 500 - 1000 ml Ringerlösung oder Kolloiden um die Mikrozirkulation zu verbessern. Bei nicht bewusstseinsgetrübten Patienten kann die Flüssigkeit auch getrunken werden (isotone Flüssigkeiten). Möglichst rascher Transport in eine Druckkammer zur - Hyperbare Oxygenation (HBO) - ist anzustreben, wobei ein möglichst schneller und schonender Transport anzustreben ist. Während des Transportes (Patient in Rückenlage bei leicht angehobenen O-Körper) ist mit 100% Sauerstoff zu beatmen. Bei uns ist der Transport per Hubschrauber nach München oder nach Graz zu empfehlen. Anmerkung: Eine nasse Rekompensation (Rekompensationstherapie durch erneuten Tauchgang) ist nicht die Methode der Wahl.