324 - Notfallmedizin/Sofortmaßnahmen: SHT - Therapie

SHT - Therapie
Neurostatus - GCS Atemwege sichern Aästhesie Intubation Beatmung Pulsoxymetrie Hirntod

SHT - Therapie

Bevor invasive therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, muss ein NEUROSTATUS erhoben werden! Nach Sedierung und Relaxierung lässt sich kein aussagekräftiger neurologischer Befund mehr erheben.

Erst Neurostatus erheben!

Präklinischer Neurostatus

Therapieziel beim SHT

Hypoxämie - verhindern

Hirndruck - senken

Mitteldruck - halten

Entscheidend ist nicht, Atmung und Kreislauf notdürftig zu stabilisieren, um rasch eine Neurochirurgie zu erreichen, sondern vielmehr die sekundär ischämischen Prozesse und die Aspiration von Mageninhalt zu verhindern.

Lagerung

Die O-Körper-Hochlagerung auf etwa 30° trägt wesentlich zur Hirndrucksenkung bei, ist aber nur bei ausreichendem systemischen Druck erlaubt. Der system. Mitteldruck soll dabei um 70 mmHg gehalten werden (Zufuhr von isotonen Lösungen oder Kolloiden, wenn notwendig auch Gabe von Katecholaminen); eine Knickung der HWS darf nicht vorkommen (venöse Abflussbehinderung), da es sonst zur venösen Stauung der Halsgefäße mit der Folge einer Hirndrucksteigerung kommt.

Intubation - Beatmung

Nicht zuletzt wegen der hohen Aspirationsgefahr sollte jedes SHT bereits bei fehlender Kooperation des Patienten intubiert und kontrolliert beatmet werden.
Hyperventilation mildert die Laktatazidose, der pCO2 sinkt und beeinflusst so die Autoregulation der Hirngefäße (verminderten Blutfluss). Das geringere Blutvolumen im Gehirn sollte der Entwicklung eines Hirnödems entgegenwirken. Die prophylaktische Hyperventilation ist aber keine Therapieempfehlung, denn der dadurch erwirkte verminderte Blutfluss bedeutet auch Hypoxie, deshalb besser Normoventilation anstreben.

Normoventilation : CO2-Messung obligat !

Blutdruck

Bei dilatierten Hirngefäßen (bedingt durch Hypoxie und Hyperkapnie) verstärkt ein hoher Blutdruck die Gefahr des Hirnödems. Ein hoher RR ist aber andererseits notwendig, um die minderdurchbluteten Areale ausreichend mit Blut zu versorgen (= Cushing-Reflex). Eine antihypertensive Therapie ist deshalb kontraindiziert. Ein Mitteldruck von 70 mm Hg ist anzustreben. Eine kontrollierte Volumenzufuhr mit isotonen Lösungen oder Kolloiden ist von Vorteil, das Natrium sollte im Normbereich bleiben.

RR-Abfall bzw. Hypoxie sofort korrigieren !

Analgosedierung

Sedativa und Analgetika senken den Hirnstoffwechsel und haben eine antikonvulsive Wirkung. Sedativa sind aber wegen der RR-senkenden Wirkung vorsichtig einzusetzen. Ketamin wirkt auf die Hirngefäße hyperämisch und sollte deshalb nicht eingesetzt werden! Keine hypoosmolaren Lösungen (z.B. Ringer-Laktat) und keine Corticoide geben! Der Blutzucker liegt zwischen 80 und 110 mg% im optimalen Bereich, die Sauerstoffsättigung muss wenn möglich im Normbereich bleiben.

KEINE hypoosmolaren Lösungen - KEIN Kortison !

Das schwere SHT

Beim schweren SHT (GCS < 7 oder offenes SHT mit Zusatzverletzungen) ist die Intubation + kontrollierte Hyperventilation unabdingbar. Zeigt der Patient noch Abwehrreaktionen, muss um schonend intubieren zu können eine Narkose eingeleitet werden.

Narkose einleiten

Thiopental - langsam verabreicht ist immer noch das geeignetste Narkosemittel und erzeugt neben seiner den Hirndruck und den Hirnstoffwechsel senkenden Wirkung eine befriedigende Narkosetiefe. Einem Blutdruckabfall muss sofort gegengesteuert werden.

Der intubierte Patient wird kontrolliert beatmet ( ca. 100 - 130 ml/kgKG AMV ), und sollte mit dem pCO2 im Normbereich gehalten werden. Beatmen idealerweise mit 100% Sauerstoff.
Die Narkoseaufrechterhaltung erfolgt mit - Fentanyl - und - Dormicum - relaxiert wird mit 1-2 Ampullen - Pavulon - bzw. mit - Rocuronium - in einer Dosierung von 0,5 - 0,8 mg/kg.
Der Transport soll schonend und zügig in eine entsprechend ausgestattete Klinik erfolgen.

Hubschraubertransport anstreben!

Prognose

Für die prognostische Einschätzung des schweren SHT ist die Unterscheidung Mittelhirnsyndrom, Bulbärhirnsyndrom und Hirntod von Bedeutung.
Die beste Prognose beim schweren SHT haben 10 bis 20-jährige, da hier die Bluthirnschranke ausgereift ist und im jungen Lebensalter die posttraumatische Hyperämie des Gehirns am wenigsten stark von einem vasogenen Hirnödem begleitet ist.

Abhängig von Alter des Patienten und Dauer der Schädigung kann sich ein Patient mit - Mittelhirnsysdrom - vollständig erholen.
Beim - Bulbärhirnsyndrom - sollten langwirksame Analgetika und Sedativa vermieden werden. Eine Erholung des Bulbärhirnsyndroms ist nicht möglich.

Immer auf Begleitverletzungen achten!

CAVE: Bei jedem 12. SHT liegt auch eine HWS-Verletzung vor.