303 - Notfallmedizin/Sofortmaßnahmen: Reanimation - allgemeiner Algorithmus

Reanimation - Algorithmus

Atem- bzw. KL-Stillstand = Blickdiagnose!

Nach der ABC-Regel sind nach Ausschluss von mechanischen Atemwegsverlegungen sofortige Beatmung mit 100% Sauerstoff und Herzmassage durchzuführen.

Sofort !! - ohne Abklärung der Ursache!

Nur 1 Helfer ?

Zuerst Hilfe anfordern - dann Reanimation beginnen!

Vorgehen als Ersthelfer

Algorithmus
BASIS-Reanimation Reanimation erfolgreich ! VT/Kammerflimmern EMD/Asystolie

Herzmassage - 30 (15) Thoraxkompressionen und 2 Atemhübe (gilt auch für 2 Helfer). Die Eindrücktiefe bei der Herzmassage soll um 4-5 cm betragen bei einer Frequenz um 100/min - möglichst keine Unterbrechungen!
ERC-Guidelines 2005 - Nach den neuen Richtlinien der ERC (European Resuscitation Concil) wird ein Verhältnis 30:2 angegeben, was nun auch für Kinder nach dem 1.Lebensjahr gilt.
Bei der Laienreanimation wird die Notwendigkeit der Beatmung nicht mehr unbedingt gefordert. Die Überlebenschance sinkt nach 1 min allerdings drastisch!

Defibrillation - Ohne Kenntnis elektrischer Herzaktionen kann, insbesondere bei beobachteten Herzstillstand bei Pulslosigkeit zu Beginn sofort defibrilliert werden. Nach Anlegen der Pads ist eine EKG-Kurve am Display des Defi ablesbar - aber leider nicht immer sicher beurteilbar.
ERC-Guidelines 2005 - Erleiden Patienten einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses sollte zuerst 2 min. reanimiert werden. Anschließend erfolgt initial die Defibrillation einmalig mit 150-200 J biphasisch bzw. 360 J monophasisch. Die Herzmassage über 2 Minuten sollte nicht durch eine Effektivitätskontrolle (Puls tasten, EKG-Monitor) unterbrochen werden.
ERC-Guidelines 2010 - "Einschockstrategie" wie bereits beschrieben. Thoraxkompression für die Defibrillation maximal 5 s unterbrechen. Danach weiter Basisreanimaton ohne Effektivitätskontrolle, da man davon ausgeht, da man von einer intitial insuffizienten Pumpleistung des Herzens ausgeht. Klinische Zeichen einer suffizienten Kreislaufsituation (rosa Hautfarbe, messbarer Blutdruck bzw. tastbarer Puls, Anstieg des CO2) sollte allerdings zu einer Effektivitätskontrolle Anlass geben.

Die sofortige Intubation ist anzustreben (Thoraxkompressionen nach Intubation ohne Unterbrechung fortsetzen - Tidalvolumen nicht größer 700 ml wählen; bei 100% Sauerstoffzufuhr genügen schon 400 ml).
ERC-Guidelines 2010 - Während der Laryngoskopie sollte die Thoraxkompression unbedingt weitergeführt werden. Thoraxkompression zur Plazierung des Tubus nicht länger als 10 s unterbrechen. Krikoiddruck eher kontraproduktiv (Effektivität umstritten, behindert die Intubation).

Als venösen Zugang nach Möglichkeit immer die V.jugularis externa wählen. Zentrale Venenkatheter (Subclavia, Anonyma etc.) sind im Rahmen einer Reanimation nicht indiziert.

Ziel der Reanimation

Wiederherstellung des Spontankreislaufes

= primärer Reanimationserfolg

Vermeidung des hypoxischen Hirnschadens

= sekundärer Reanimationserfolg

Kontraindikation zur Reanimation

Bei einer chronischen oder malignen Erkrankung im Finalstadium oder bei Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind (z.B. Zerstörung des Gehirns) ist die Reanimation sinnlos. Prinzipiell sollte aber die Reanimation immer begonnen werden, bis die Situation eindeutig geklärt ist.

Im Zweifelsfall - Reanimation durchführen!

Prognose

Schlechte Prognose bei Asystolie - Blutungsschock, Polytrauma, cardiogener Schock, SHT.
Bessere Prognose bei Kammerflimmern - Herzinfarkt, Stromunfall, Ertrinken, Unterkühlung.

Medikamente bei der Basis-Reanimation

Adrenalin - Die Verabreichung von Adrenalin 1:10 verdünnt via Tubus soll out sein, denn nach neueren Untersuchungen (?) soll die Adrenalinresorbtion via Tubus so gering sein, dass darauf auch verzichtet werden kann. Wir verwenden Adrenalin weiter via Tubus, wenn noch kein intravenöser Zugang gefunden wurde.
Die ERC-Guidelines 2005 empfehlen wieder die Gabe via Tubus als Alternative in der erwähnten Dosierung, wenn kein venöser Zugang möglich ist.
Die ERC-Guidelines 2010 Adrenalin 1 mg i. v. alle 3-5 min wird empfohlen. Hohe Adrenalindosierungen (über 5 mg) sollten vermieden werden, da dadurch keine Verbesserung des Outcome nachgewiesen ist und in der Postreanimationsphase neuerlich Rhythmusstörungen auftreten. Wird mit Adrenalin kein Spontankreislauf erreicht, kann Vasopressin (40 IU.) versucht werden.

Vasopressin - Im Tierversuch und laut ersten klinischen Reanimations-Studien werden unter Vasopressin höhere Überlebensraten und ein besseres neurologisches Ergebnis (=sekundärer Reanimationserfolg) erreicht als bei Adrenalin.
ERC-Guidelines 2005 - In den ERC-Guidelines 2005 findet sich dazu in einer Zusammenfassung der Hinweis, dass die Studien Adrenalin versus Vasopressin keinen überzeugenden Vorteil aufzeigen konnten und deshalb Adrenalin weiterhin das Mittel der ersten Wahl bei der CPR, bei der Anaphylaxie und beim cardiogenen Schock bleibt.

Amiodaron - Bei therapieresistenten Kammerflimmern hat sich Amiodaron als gut wirksam erwiesen (300 mg = 2 Ampullen als Bolus i.v). Bei Nicht-Ansprechen neuerlich einen Bolus von 150 mg i.v. geben. Sedacoron sollte frühzeitig und nicht als ultimo ratio eingesetzt werden.
ERC-Guidelines 2005 - die neuen Richtlinien schreiben nun die Gabe von Amioderon mit Beginn des 3. Reanimationszyklus vor - ebenso die ERC-Guidelines 2010.

Magnesium - ist nur bei Torsades de Pointes indiziert und wirksam (1-2 g in 100 ml Glucose über 10 min).
Die ERC-Guidelines 2010 Magnesium wird außer bei der genannten Indikation nicht empfohlen.

Natriumbikarbonat - ist bei der Basisreanimation umstritten.
ERC-Guidelines 2010 - Natriumbikarbonat sollte während der Basisreanimation nur in speziellen Fällen wie einer ausgeprägten Hyperkaliämie, einer vorbestehenden metabolischen Azidose oder bei Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva gegeben werden.

Atropin - bei bestehender Asystolie.
ERC-Guidelines 2010 - Atropin wird im Rahmen der Basisreanimation bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität nicht mehr empfohlen (Wirksamkeit nicht belegt). Hingegen kann 5 mg/kg Theophyllin erwogen werden.

ERC-Guidelines 2010 - Thrombolyse ist im Rahmen der Basis-Reanimation lediglich bei hochgradigem Verdacht einer Lungenembolie zu erwägen. Nach Erreichen eines Spontankreislaufes Thrombolyse nur bei St-Strecken-Hebungsinfarkt bis zur PCI sowie bei fulminanter Lungenembolie.

CPR : Keine routinemäßige Thrombolyse !