321 - Notfallmedizin/Konzepte: Verletzungsmuster - Polytrauma

Einzelverletzungen
SHT Schädelbruch Thoraxtrauma Verbrennungen Hypothermie Epiduralhämatom Milz-/Leberruptur Gefäßverletzung Extremitätenfraktur Luxationsfraktur Amputation BWS/LWS-Verletzung Hoher Querschnitt Aortenruptur

Verletzungsmuster
Polytrauma

Polytrauma bedeutet Beurteilung und Therapie einer oder mehreren lebensbedrohlicher Verletzungen! Hier sollen kurz die häufigsten lebensbedrohlichen Verletzungen beschrieben werden. In der Tabelle finden sich die entsprechenden Querverweise.

SHT beim Polytrauma

Dieses tritt häufig isoliert auf, ist aber meist mit anderen Verletzungen (Gesicht-, Kiefer- und HWS-Verletzungen) kombiniert. Prüfung der Bewusstseinslage (GCS), Pupillenweite, Lichtreaktion und Spontanbewegungen zählen zu den Erstbefunden, um die schwere des SHT's einschätzen zu können.

Zur Erstbehandlung gehören die Sauerstoffgabe und Maßnahmen zur Vermeidung einer intrakraniellen Hirndrucksteigerung (O-Körper 30 Grad hochlagern). Keinesfalls darf nur der Kopf angehoben bzw. unterpolstert werden, weil dadurch der Venenabfluss behindert wäre. Auch eine Seitlagerung des Kopfes muss vermieden werden, da die A.vertebralis eingeengt würde - Compressio cerebri.

Hirndruckanstieg verhindern !

Corticoide senken beim SHT die Letalität nicht und sollten aufgrund der negativen Auswirkung auf die zelluläre Immunabwehr nicht verabreicht werden. Pneumonie und Sepsisrate sind ohne der Behandlung mit Corticoiden geringer.

Keine Corticoide beim SHT

Thoraxverletzungen beim Polytrauma

Der Verletzungsgrad beim - Thoraxtrauma - ist am Unfallort besonders schwer einzuschätzen. Eine Rippenserienfraktur mit oder ohne Hämatopneumothorax führt zur schmerzbedingten Schonatmung + Hypoventilation und somit zur Hypoxie. Die zunehmende Ateminsuffizienz ist eine Indikation zur Intubation + Beatmung mit PEEP.
Ein bei kontrollierter Beatmung auftretender - Spontanpneumothorax - muss sofort erkannt und durch eine - Thoraxdrainage - beseitigt werden.

Komplikation bei maschineller Beatmung - Spontanpneu!

Abdominelle Verletzung und Beckenfraktur beim Polytrauma

Bei einem schweren abdominellen Trauma oder bei der instabiler Beckenfraktur kann es zu massiven Blutverlusten kommen. Eine forcierte Schocktherapie - hämorrhagischer Schock - sowie Intubation + Beatmung stehen im Vordergrund.
Perforierende Fremdkörper müssen belassen werden, prolabierte Organe werden steril abgedeckt - nicht reponieren! Eine instabile Beckenfraktur wird durch die Vakuummatratze stabilisiert.

Die zurückhaltenden Gabe von Analgetika beim SHT und abdominellen Trauma haben heute keine Bedeutung mehr, da CT und Ultraschall leicht eine gezielte Diagnostik ermöglichen.

Arterielle Blutungen beim Polytrauma

Spritzende (arterielle) Blutungen werden primär mittels einer sterile Kompresse und Mullbinden versorgt. Große blutende Gefäße können durch digitale Kompression und nachfolgendem Anlegen eines Druckverbandes zum Stillstand gebracht werden.
Proximales Abschnüren ist meistens nicht zielführend und sollte, wenn unbedingt erforderlich mit der Blutdruckmanschette erfolgen.

Abgeklemmt sollte nur mit entsprechenden atraumatische Gefäßklemmen werden und auch nur dann, wenn das blutende Gefäß identifiziert werden kann, was selten der Fall ist.
Amputationsverletzungen bluten primär praktisch nicht, sodass problemlos ein fester steriler Verband (=Druckverband) angelegt werden kann.

Druckverband meist ausreichend!

Wirbelsäulen-Verletzung beim Polytrauma

Instabile - WS-Verletzungen - sind nicht so häufig wie angenommen und haben keinerlei Vorrang gegenüber der Sicherung von Vitalfunktionen (Sturzhelm immer abnehmen - Aspirationsgefahr!).
Ein neurologischer Status sollte immer gemacht werden, um eine Verlaufsbeurteilung zu ermöglichen.

Beachte: Blutdruckabfall!

Frakturen - Luxationen beim Polytrauma

Dislozierte Frakturen müssen auf jeden Fall reponiert werden (vorher Analgetika verabreichen). Ein Belassen von Fehlstellungen bei Extremitätenfrakturen führen zu Weichteilschäden und Nekrosen.
Auch offene Frakturen sollten reponiert werden, da die Entlastung der Weichteile schwerer wiegt als die Verschleppung von Umweltkeimen.

Luxationen bzw. Luxationsfrakturen hingegen sollten schmerzarm unterpolstert werden. Eine rasche Reposition ist nur beim oberen Sprunggelenk, sowie bei Ellbogen- und Kniegelenksluxationen indiziert, insbesonders bei nachweisbaren Gefäß- und Nervenverletzungen.

Dislozierte Frakturen reponieren!

Amputationsverletzungen beim Polytrauma

Das Amputat sollte in einem wasserdichten Beutel verpackt und gekühlt werden. Zwischen Kühlmittel (Wasser oder Eis) und Amputat müssen mehrere Kompressen eingelegt werden (das Amputat darf nicht direkt dem Kühlmittel aufliegen).
Bei - Amputationsverletzungen - sollte der Polytraumatisierte in ein Replantationszentrum gebracht werden aber nur, wenn es sich zugleich um ein Traumazentrum handelt - ansonsten spricht man gern von einem notärztlicher Kunstfehler.

Replantationszentrum muss auch Traumazentrum sein!

Basisversorgung - Transport

Vorbereitung zum Transport

Die Lagerung erfolgt IMMER auf einer Vakuummatratze. Es muss unbedingt auf eine ausreichende Analgosedierung (Dipidolor, Ketalar-S) und dem Schutz vor Auskühlung geachtet werden - ALU-Decke. Blutdruckkontrollen auch während des Transportes, Schanzkrawatte, Pulsoxymetrie und EKG-Überwachung sind unbedingt notwendig.

Wichtig ist die Konsequenz der bestehenden Kreislaufzentralisation beim Polytrauma. Medikamente müssen wegen der Kreislaufzentralisation geringer als sonst dosiert werden. Wegen des niedrigen HZV ist die Anschlagzeit der Medikamente verlängert.

Kreislaufzentralisation erfordert Dosisanpassung!

Transport

Ein Polytraumatisierter darf erst bei stabilen Herz-KL-Verhältnissen transportiert werden, denn das immer auch bestehende Transporttrauma bedeutet eine zusätzliche Belastung und somit Verschlechterung des Gesamtzustandes.

Nur Verletzungen, die vor Ort nicht beherrscht werden können rechtfertigen einen Transport im instabilen Zustand. Das Ziel-Krankenhaus muss entsprechend informiert werden.

CAVE: Transport im instabilen Zustand !