320 - Notfallmedizin/Konzepte: Notfallversorgung - Polytrauma

Polytrauma
Polytrauma, Einzelverletzung Schweres SHT O-Schenkelzertrümmerung Instabile Beckenfraktur Schweres Thoraxtrauma Milz-/Leberruptur Aortenruptur Mittelgesicht-/Kieferfraktur Schmerztherapie

Polytrauma

Beim Polytrauma handelt es sich um eine Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei zumindest eine der Verletzungen lebensbedrohlich ist. Das Augenmerk beim Polytrauma muss generell auf den Kreislauf und der Atmung gerichtet sein. Eine Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung ist meist unumgänglich, insbesondere bei Bewusstlosigkeit.

Einschätzung des Verletzungsschwere

Die richtige Einschätzung des Verletzungsausmaßes beim Polytrauma ist selbst für den ausgebildeten Arzt/Ärztin kaum möglich. Diverse Polytraumaschlüssel sind vor Ort wenig praktikabel.

Lebensgefährliche Verletzungen im Zusammenhang mit Unfällen (Leberruptur, Hämatopneumothorax etc.) treten selten isoliert auf und sind so als Polytrauma zu werten. Dazu gehören intraabdominelle Verletzungen mit hohen Blutverlust, Rippenserienfrakturen, O-Schenkel-Trümmerbruch, Beckenfrakturen und/oder Gefäßverletzungen, insbesonders die Aortenruptur und das schwere SHT.
Siehe auch - Einzelverletzungen beim Polytrauma.

Pathophysiologie beim Polytrauma

1 - Unmittelbar nach dem Trauma kommt es in der initialen Schockphase zum » Capillary-Leckage-Syndrom « in der Lunge mit Endotheldefekt und Übertritt von Plasma in das Interstitium. Die Endothelnekrosen führen in der Lunge zum interstitiellen Lungenödem, sind aber in der Initialphase noch reversibel.

2 - Bei fortbestehender Schockphase kommt es zur Verdickung der Alveolarwände und zu einer Verbreiterung der alveolokapillären Diffusionsstrecke mit Erhöhung des funktionellen Rechts-Links-Shunts. Daraus resultiert Hypoxie und Hyperkapnie.

3 - Endogene, vasoaktive Substanzen in Verbindung mit dem aktivierten sympatho-adrenalen System bewirken zusätzliche Mikrozirkulationsstörungen. Alle diese Veränderungen laufen in der ersten Stunde nach dem Trauma ab und führen unbehandelt in weiterer Folge zum ARDS.

Bei jedem Polytraumatisierten droht die respiratorisch Insuffizienz!

Vorgehen beim Polytrauma

In der präklinischen Phase ist die - Volumentherapie - und die - Schmerzbekämpfung - neben der Sicherung der Vitalfunktionen die wichtigste und dringlichste Maßnahme.

Beurteilung des Schockzustandes

Der Blutverlust beim Polytrauma wird generell unterschätzt. Die endogene Katecholaminausschüttung maskiert das wahre Ausmaß des Volumenmangels. Der Bludruck ist häufig im Normbereich, lediglich der Puls erhöht. Die Menge der zu substituierenden Flüssigkeit kann somit nicht anhand von Blutdrucks + Puls beurteilt werden, sondern in der Initialphase einzig und allein durch das Verletzungsmuster.

Blutverlust initial nach dem Verletzungsmuster abschätzen !

Ziel der Schocktherapie

Hypovolämie ausgleichen

um eine adäquate Perfusion zu erreichen

suffiziente Schmerzbekämpfung

um die sympatho-adrenale Achse zu dämpfen

adäquaten alveolären Ventilation

um Folgeschäden (=ARDS) zu verhindern!

Therapeutische Aspekte beim Polytrauma

Volumenersatz?

Der Volumenersatz muss sofort und maximal begonnen werden. Nur die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Herzzeitvolumens garantiert, dass der an Hämoglobin gebundene Sauerstoff auch zu den Organen (Geweben) gelangen kann. Nachteilig ist der dadurch entstehende Verdünnungseffekt und die höhere Blutungsneigung. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang die zu verabreichende Volumenmenge bei hohem Blutverlust und die Anhebung des Blutdrucks über 100 mmHg. Empfohlen sei hier die periphere Pulstastung!
Als Volumenersatz eignet sich Ringerlösung - HAES - oder andere Plasmaexpander oder aber auch initial - Hyperhes -

Auch die Schmerztherapie entscheidet über den weiteren Verlauf des Schockzustandes, da der schmerzbedingt erhöhte Sympathikotonus das Schockgeschehen aggraviert.
Fentanyl - oder - Ketamin-S - eignen sich dazu bestens.

Bei Schwierigkeiten der peripheren Venenpunktion sollte auch an die Vena jugularis externa gedacht werden, die nahezu immer mit einem großlumigen Venflon zu punktieren ist.
Muss eine Narkose eingeleitet werden, verwenden wir beim - schweren SHT - Thiopental in Kombination mit Fentanyl und Midazolam, ansonsten - Ketamin-S - ...

Alveoläre Hypoventilation bei Polytraumatisierten

Auch bei scheinbar normal atmenden, ansprechbaren Polytraumatisierten besteht eine schockbedingte Schädigung der Lunge (Lungengase weisen bereits posttraumatisch nach 15 min eine metabolische Azidose auf). Medikamente zur Verhütung von Lungenkapillarschäden wie Aprotinin sind keineswegs in ihrer Wirksamkeit gesichert und können in der Notfallmedizin nicht empfohlen werden.

Primär nicht beatmete Polytraumatisierte haben eine 20 - 40% höhere Letalität