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I07 - Notfallmedizin/Interner Notfall: Tachyarrhythmien - Breitkomplextachykardie
| Tachykardien - ES |
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Als Breitkomplextachykardie gelten jene, deren QRS-Komplex 0,12 ms überschreitet.
Besteht bei einer Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen eine hämodynamische Instabilität
oder einer zerebralen Minderdurchblutung, so ist die sofortige Kardioversion angezeigt.
Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist das therapeutische Vorgehen
je nach Vorliegen der Rhythmusstörung unterschiedlich.
| Klinik |
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Ventrikuläre Tachykardien sind nahezu immer mit hämodynamischer Instabilität und/oder zerebraler Minderperfusion verbunden. Liegt bei der monomorphen ventrikulären Tachykardie keine myokardiale Ischämie vor, so ist - Ajmalin - oder Procainamid als erste Wahl anzusehen. Im chronischen Infarktstadium ist Ajmalin wesentlich effektiver als Lidocain und sollte bei ischämisch bedingter Kammertachykardie bevorzugt werden. Zunehmend kommt allerdings - Amioderon - als Medikament der 1. Wahl zum Zug. Führt die medikamentöse Terminierung nicht zum Erfolg, so ist die sofortige Intervention durch Kardioversion notwendig.
| Therapie |
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100% Sauerstoff, intravenösen Zugang legen, elektrische Kardioversion in Kurznarkose (R-Zacken getriggert mit 200 - 300 Ws).
Nach den ERC-Guidelines 2005 sollte bei der VT mit Amioderon 300 mg i.v. über 20 - 60 min und anschließender Dauerinfusion (900 mg) über 24 Stunden behandelt werden.
Die Torsade-de-pointes-Tachykardie ist eine Sonderform der polymorphen ventrikulären Tachykardie. Sie tritt insbesondere bei der akuten myokardialen Ischämie und/oder in der Akut-Revaskularisierung nach PTCA oder Bypass-OP auf. Auslöser einer derartigen Rhythmusstörung ist eine vorangehende Bradykardie (Erwachsenenform - langes QT-Syndrom). Dabei handelt es sich meist um eine bekannte NW von Antiarrhytmika der Klasse Ia und III (Chinidin, Disopyramid, Sotalol, Amiodaron, Flecainid - sie verlängern die Repolarisation). Hypokaliämie und/oder Hypomagnesiämie werden ebenfalls als Ursache angegeben. Dabei kommt es zu sog. frühen Nachpotentialen (Ca-Aktionspotentiale oder abgeschwächte Na-Aktionspotentiale bei noch nicht aktivierten Na-Kanäle mit Abnahme des repolarisierenden K-Ausstromes oder eine unvollständige Aktivierung des schnellen Na-Einstromes). Ursache kann auch eine Aconitinvergiftung sein (Aconitin verlängert die Öffnungszeit des Na-Kanals).
| Therapie |
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Für die Akut-Therapie wird Magnesium eingesetzt.
Magnesiumsulfat - als Bolus 2g über 5 min und Wiederholung
mit weiteren 2 g über 15 min können wirksam sein.
Im Notfall muss kardiovertiert bzw. ein temporärer, externer SM angelegt werden.
Weiters wird die Gabe von - Ajmalin 150- 300 mg i.v. empfohlen.
Bei ausgeprägter Bradykardie kann - Atropin - gegeben werden.
Sympathikoton innervierte Torsade de pointes-Attacken (angeboren) werden hingegen mit -
ß-Blocker - behandelt.
Anmerkung: Im Notarztdienst sehen wir eine derartige ventrikuläre Störung erfreulicherweise selten und sie sistieren auch in der Regel spontan. An eine Elektrolytstörung sollte immer gedacht werden (z.B. Hypokaliämie bei Diuretika-Dauertherapie!).
Für die paroxysmalen Reentry-Tachykardien ist typisch der plötzliche Beginn und das
abrupte Ende der Beschwerden.
Kreisende Erregung im AV-Knoten aufgrund zweier Leitungsbahnen unterschiedlicher
Leitungsgeschwindigkeit führen zu Schmalkomplextachykardien ohne sichtbarer P-Welle.
Die P-Welle bleibt im QRS-Komplex verborgen oder ist kurz nach deren terminalen Komponente
in der ST-Strecke erkennbar.
Im EKG (auf EKG-Logo klicken!) findet sich als Ausdruck der retrograden
P-Welle das Pseudo-S in Abl. II, III und aVF und ein
rSr'-Komplex in V1.
Kammerflattern erfordert wie Kammerflimmern die sofortige Defibrillation. Kann durch Defibrillation keine Sinusrhythmus erreicht werden, kann - Amiodaron - versucht werden. Durch die Gabe von Amiodaron können signifikant mehr Patienten stabilisiert werden.
Mittlerweile wurde die Amioderon-Gabe zum Standard der Behandlung von Kammerflattern/-flimmern erhoben. Die ERC-Guidelines 2005 empfehlen bereits nach 2 erfolglosen Zyklen (Schock + CPR) und Adrenalin-Gabe Amioderon 300 mg als Bolus i.v.