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I10 - Notfallmedizin/Interner Notfall: Schrittmacherdysfunktion
| SM-Dysfunktion |
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Ist der Patient trotz einer bestehenden Dysfunktion eines implantierten Schrittmachers nicht oder wenig symptomatisch, so ist keine Maßnahme indiziert.
Ist der Patient so instabil, daß er präklinisch eine Therapie benötigt, kann eine Magnetauflage auf den SM die Situation verbessern - aber auch verschlechtern.
Nach Magnetauflage (direkt über das Schrittmachergehäuse) geht der Eigenrhythmus des Patienten in einen Magnetrhythmus über. Die Stimulation erfolgt dann mit fixer Frequenz und erhöhter Stimulationsenergie, unabhängig vom Eigenrhythmus (bei Medtronic-SM beträgt die Magnetfrequenz 85/min, bei anderen Firmen meist um 100/min).
| Therapie |
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Normalerweise wird im Rahmen der Routinekontrolle die Indikation für einen SM-Austausch gestellt. Hat der Patient die Kontrollen versäumt, so fehlen im Schrittmacherausweis auch die entsprechenden Eintragungen!
| Therapie |
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Der SM schaltet bei fast leerer Batterie in den V-O-O oder D-O-O Modus!
Dies entspricht einer starrfrequenten Stimulation
unter Mißachtung des Eigenrhythmus.
Der SM schlägt somit wild in die Eigenimpulse hinein - Sensing Defekt
und zwar bei Medtronic-SM mit einer fixer Frequenz von 85/min!
Die Magnetauflage erhöht die Stimulationsfrequenz und die Impulsenergie. Der dabei hohe Energieverbrauch kann zum Totalausfall des SM führen!
Medikamentös (Atropin, Alupent) den Eigenrhythmus erhöhen und/oder einen externen SM anlegen (mit fixem Stimulationsmodus über dem des Schrittmachers).
| Exit-Block |
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Beim Exit-Block besteht eine ineffektive Stimulierung; auf die Spikes folgt keine Antwort. Es kommt zum Bild der nackten Spikes wo nachfolgende breite QRS-Komplexe fehlen.
Ursachen: Sondendislokation, Reizschwellenanstieg nach lokale Infarzierung oder Vernarbung
des Myokards an der Elektrodenanlagestelle,Elektrode liegt nicht mehr dem Myokard an (flattert in
der Durchleuchtung, Medikamente - z.B.Antiarrhythmika u.a.).
EKG: SM-Impulse ohne folgenden breitem Kammerkomplex.
Durch die Magnetauflage kann die Stimulationsenergie erhöht und dadurch evtl.
die Stimulationsübertragung gesteigert werden. Bei fehlendem Erfolg ist der
Versuch einer medikamentösen Therapie indiziert.
Als ultima ratio externen SM anlegen!
Der SM nimmt die elektrischen Impulse des Herzens nicht mehr wahr - undersensing.
Ursachen: Kabeldefekt, Vernarbung an der Elektrodenanlagestelle etc.
Die SM-Impulse laufen starrfrequent weiter ohne von den Eigenimpulsen inhibiert zu werden.
Gefahr: Ein SM-Impuls kann in die vulnerable Phase (T-Welle) kommen mit dem Risiko,
Kammerflimmern auszulösen.
EKG: SM-Impulse unabhängig von den Eigenimpulsen des Herzens.
Magnetauflage! -
Dadurch wird die Stimulationsfrequenz über
die Eigenfrequenz angehoben.
Wenn kein Erfolg, dann muss die Eigenfrequenz medikamentös unter die SM-Frequenz gesenkt
werden.
Oversensing bedeutet, dass der SM elektrische (Stör)signale von außen aufnimmt,
welche stärker sind als die Eigenimpulse des Herzens, z.B: ausgelöst durch einen Rasierapparat,
durch Muskelzittern oder durch ein Handy (?).
Gefahr: trotz Bradykardie KEINE Schrittmacherimpulse.
Ursachen: Der SM hält die Störsignale für Eigen-Impulse des Herzens.
EKG: KEINE SM-Impulse im EKG erkennbar!
Magnetauflage! -
Die Magnetfrequenz kann die Störpotentiale
aufgrund der höheren Energie abdecken und der Sensor ist wieder für die
Eigenimpulse des Herzens empfindlich.
Bei ausbleibenden Erfolg muss der externe SM angelegt werden.
Bei VVI-SM kann es wegen fehlender Synchronisation bei einer bestehenden Vorhofeigenaktion zu zeitgleicher Kontraktion von Vorhof u. Kammer kommen. Der Vorhof schlägt dann gegen die geschlossenen AV-Klappen. Es kommt zur inadäquaten Reizung der atrialen Barorezeptoren mit reflektorischem RR-Abfall (Schwindel, Synkopen).
EKG: konkurrierende Rhythmen! Die P-Wellen laufen in den QRS-Komplex hinein.
Eigenfrequenz medikamentös über die SM-Frequenz heben. Wenn kein Erfolg: Magnetauflage! - Dadurch können konkurrierende Rhythmen verhindert werden - die SM-Frequenz geht über die Eigenfrequenz.
Der atrialer Stimulus wird von der ventrikulärer Sonde wahrgenommen und als R-Zacke fehlinterpretiert. Als Folge fällt der ventrikulärer Stimulus aus. Es kommt zur Bradykardie bis zur Asystolie.
EKG: Atriale Stimulation bei fehlender ventrikulärer Stimulation.
Magnetauflage! - um eine
fixe Stimulation mit der Magnetfrequenz in D-O-O Modus zu erreichen?
Medikamentös Grundrhythmus beschleunigen und/oder externer SM verwenden.
DDD-SM mit atrialer Tachyarrhythmie (Vorhofflimmern, -flattern, atriale Tachykardie) leiten die schnelle Vorhofsfrequenz auf den Ventrikel über (evtl. symptomatisch mit Angina pectoris, Schwindel etc.). Moderne SM-Systeme haben dafür einen automatischen Beendigungsalgorithmus (mode-switch).
EKG: hochfrequente Überleitung der tachykarden Vorhoffrequenz durch den Schrittmacher auf die Kammer.
Magnetauflage - Dadurch Einstellung einer fixen Frequenz z.B. 85/min. Bleibt der Erfolg aus, muss versucht werden die Vorhoffrequenz medikamentös zu reduzieren (Verapamil oder Betablocker, Sedacorone). Letztlich bleibt nur die elektrische Kardioversion!
Eine ventrikuläre Extrasystole bewirkt retrograd eine Stimulation des Vorhofes. Dadurch entsteht eine P-Welle, die vom SM detektiert wird. Diese triggert wieder den Ventrikel und es kommt neuerlich retrograd zur VH-Stimulation. Es kommt zu einer Endlosschleife mit hoher Frequenz. Moderne SM-Systeme beenden eine solche Endless-loop-Tachykardia automatisch.
EKG: Sehr schnelle ventrikuläre Stimulation mit auffallend starrer Frequenz und evtl. P-Wellen mit festem RP-Intervall.
Magnetauflage ermöglicht die fixe Stimulation. Evtl. zeigt eine Karotisdruckmassage Wirkung, ansonsten evtl. elektrische Kardioversion.
Insgesamt kann bei SM-Dysfunktion IMMER die Auflage eines Ring-Magneten versucht werden. Liegt die Ursache allerdings in der Batterieerschöpfung, dann bewirkt eine Magnetauflage die vollkommene Entladung der Batterie mit der Folge des Totalausfalles. Da die SM regelmäßig kontrolliert werden, ist ein derartiger Batteriedefekt die Ausnahme.