|
|
|
|
I 04 - Notfallmedizin/Interner Notfall: Akuter Myokardinfarkt
Im 12-Kanal-EKG finden sich entsprechend der Lokalisation des Infarktgeschehens ST-Hebungen bzw. spielgelbildliche ST-Senkungen - Myokardinfarkt- Therapie - aber nicht immer eine typische Klinik.
| LCA - A. c. sin | RCA - A. c. dext |
|---|---|
|
LAD - Ramus interventricularis
Septum, Vorderwand RCX - Ramus circumflexus Hinter(seiten)wand, je nach RCA |
RCA - A. coronaria dextra
hintere rechten Ventrikel hinteren Septumanteil je nach RCX |
Die linke Coronararterie (=LCA) gibt nach kurzen Verlauf den Ramus interventricularis anterior ab - LAD (left anterior descendent), welcher das Septum und die Vorderwand des Herzens versorgt. Die linke Koronararterie verläuft nach Abzweigung der LAD als Ramus circumflexus - RCX - weiter, um die Hinterwand bzw. Hinterseitenwand zu versorgen.
Bei Stenosierung bzw. Verschluss der LAD wird je nach Höhe des Verschlusses die Vorderwand bis zum Spitzenbereich des Ventrikels - Vorderspitzenwandinfarkt - ischämisch und es kommt im EKG zu den typischen ST-Hebungen in den Vorderwandableitungen (Brustwandableitungen).
Antero-septal - V2, V3
Apikal - V3, V4 oft in Kombination mit den Abl. III und aVF
(= diaphragmalen Anteil der Herzspitze).
Antero-lateral - V4 bis V6
Antero-apikal - V1 bis V4; beim großen VW-Spitzeninfakrt auch Abl. I, (II) und aVF.
Lateral - V5, V6, I, aVL
Die rechte Coronararterie - RCA - versorgt den hinteren rechten Ventrikel, zeigt aber eine große Variabilität. So kann auch der hintere Teil des Septums und/oder Teile des linken Ventrikels versorgt werden. Zudem können zusätzliche Äste aus der Aorta entspringen.
Ensprechend zeigt der Ramus circumflexus - RCX -, welcher im allgemeinen die Hinterwand versorgt unterschiedliche Versorgungsvarianten. Zeigen die Ableitungen II, III, und aVF ST-Hebungen, so kann entweder ein Verschluss der rechten Koronararterie oder ein Verschluss des Ramus circumflexus der linken Koronararterie vorliegen (dann meist auch deutlich spiegelbildliche ST-Senkungen in V1 - V3).
Häufig ist der posterioinferiore Infarkt - Diaphragmalinfarkt - mit zusätzlich deutlichen Q-Zacken in III und aVF (meist über 0,3 s breit und höher als die R-Zacke).
Seltener ist der posterobasalen Infarkt - Hinterwandinfarkt - mit
hohen R-Zacken (und spielgelbildlichen ST-Senkungen) zusätzlich in V1 - V3.
Eine ausgeprägte Q-Zacke in den Abl. III und aVF (siehe Diaphragmalinfarkt) ist hier nicht obligat.
Bei ca. 30% der Patienten mit Hinterwandinfarkt dehnt sich das
Infarktgebiet auch auf den rechten Ventrikel und Vorhof aus.
diaphragmal - zusätzlich Q-Zacken in III und aVF
posterobasal - zusätzlich hohen R-Zacken und spielgelbildlichen ST-Senkungen in V1 - V3
| DD: Myokardinfarkt |
|---|
|
|
Liegen keine eindeutigen ST-Hebungen im EKG trotz ausgeprägter, lebensbedrohlicher Klinik vor (schliesst einen akuten Myokardinfarkt nicht aus), so ist in erster Linie an eine Pulmonalembolie zu denken. Anamnese (Venenerkrankung, St. post OP), Dyspnoe, Husten und Rechtsherzbelastungszeichen im EKG sollten zur Diagnose führen.
Herzwandaneurysmen oder gar das Aortenaneurysma sind bei der Herzinfarktdiagnose insbesonders bzgl. einer möglichen Lysetherapie besonders wichtig. Aneurysmarupturen zeigen eine massive Klinik.
An die akute Perikarditis sollte insbesonders bei jungen Leuten gedacht werden (Perikardreiben, typ. EKG).
Schwieriger ist die Abgrenzung zum funktionellen Thoraxschmerz - da Costa-Syndrom,
meist verbunden mit Hyperventilation und streng lokalisiertem Schmerz (Stiche
im Herzspitzenbereich).
Auch thorakale, skelettbedingte Schmerzen - Thorakalsyndrom -
führen nicht selten zur Fehldiagnose.
Eine Ösophagitis/Ösophagusspasmus kann ebenfalls starke retrosternale Schmerzen
hervorrufen (retrosternales Brennen nach Nahrungsaufnahme, Alkohol/Nikotin-Anamnese), weiters
kann ein akutes Abdomen einen Hinterwandinfarkt vortäuschen (meist eher umgekehrt) und
unterschiedliche Formen von Neuralgien sind nicht selten Ursache von Fehldiagnosen.
| Lokalisation | Arterie | ST-Hebung/Q | R-Verlust |
|---|---|---|---|
| Vorderwand | I, aVL, V2 - 6 | ||
| Anterolateral | LAD | V4 - V6, evtl. I, II, aVL | |
| Vorderwand-Spitze | LAD | I (II), V3, V4 | I, V1-4 |
| Anteroseptal | LAD | V1-3 | V1-3 |
| Lateral | RCX/RCA | I, aVL, V5, V6 | evtl. V2 - V5 |
| Septum | LAD | V2, V3 | |
| Hinterwand | II, III, aVF | ||
| inferolateral | RCX/RCA | II, III | V5, V6 |
| Posterolateral | RCX | V7, V8 | V5-6 |
| Posterior | RCX | Spiegelbild V1 - V3 | R/S in V1 |
EKG-Diagnose: V4R, ST-Hebung in III höher als in II. Spiegelbild zur normalen V4 rechts vom Sternum (gilt nur bei bestehenden ST-Hebungen in II, III, aVF).
Ursache ist ein Verschluss des rechten Herzkranzgefäßes (RCA). Bei einem prox. RCA-Verschluss zeigt das EKG eine deutliche ST-Hebung und eine positive T-Welle, bei einem dist. RCA-Verschluss keine ST-Hebung aber pos. T-Welle. Beim Circumflexusverschluss (RCX) ist keine ST-Hebung im EKG zu sehen. Die T-Wellen sind negativ!
Beim rechtsventrikulären Infarkt besteht ein hohes Risiko für Rhythmusstörungen (Kammerfli.) und es kommt gehäuft zu relevante AV-Blockierungen.
Vorsichtige Volumengabe bringt meist eine klin. Besserung.
CAVE: Vorlastsenkung (Nitro: ev. RR-Abfall)