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I21 - Notfallmedizin/Interner Notfall: Asthma bronchiale
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Asthma bronchiale ist definiert als reversible Atemwegsobstruktion infolge erhöhter Empfindlichkeit der Atemwege. Die Beschwerdeintensität geht von quälendem Husten bis zur schweren Dyspnoe. Fast immer wird ein Asthmaanfall auch von medizinischer Seite unterschätzt. Ob die Ursache der Atemwegsobstruktion Schleim oder Muskelspasmen sind, ist umstritten.
CO2 - Retention - Die Inspirationsmuskulatur kann das notwendige Atemvolumen nicht mehr aufrechterhalten und es kommt zur CO2-Retention und letztlich zur Apnoe.
Die M. sternocleidomastoideus - Anspannung korreliert gut mit der Schwere des Asthma-Anfalles.
Cor pulmonale - Die kleinen Lungengefäße in der Alveolarwand werden durch den steigenden umgebenden Alveolardruck ebenfalls komprimiert und erhöhen so den pulmonalen Gefäßwiderstand. Die Folge ist ein Cor pulmonale.
| lebensbedrohlichen Hypoxie ! |
| Klinik |
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Dyspnoe bei forcierter Expiration (Tachypnoe > 25/min), Distanzgeräusch (Giemen), Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und Blässe stehen im Vordergrund.
Beim schweren Asthmaanfall ist der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur besonders ausgeprägt und es kommt bei muskulärer Erschöpfung zur Zyanose.Die Differenzierung des Asthma-Anfall von einem beginnenden Lungenödem kann schwierig sein (auch beim kardial bedingtem Lungenödem kommt es initial oft zu spastischen RG's). Die Anamnese (Patienten wissen um ihre Krankheit: Schwaches Herz - Asthma - COPD etc.) und die Medikamenteneinnahme führen zur richtigen Diagnose.
| Therapie |
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Bei Eintreffen am Notfallort haben die Patienten meist schon 20 - 30 Hübe ihres ß2-Sympathomimitikums (z.B. Berodual) inhaliert. Diese Sprays kommen allerdings bei fortgeschrittener Atemwegsobstruktion nicht mehr zum Wirkort, sondern verbleiben in den großen Atemwegen (kein broncholytischer Effekt, aber Nebenwirkungen steigen).
Patient aufsitzen, Sauerstoff geben, Bricanyl-/Berodualspray, intravenösen Zugang schaffen und evtl. schon 1/2 Amp. Morphin verdünnt auf 10 ml geben. Zusätzlich können ß-Sympathomimetika gegeben werden, wenn die Herzfrequenz unter 140/min liegt (0,5 mg Terbutalin s.c.).
Wichtig ist auch die sofortige Gabe von Cortison - z.B.
200 mg Volon-A i.v., insbesondere
wegen des permissiven Effekts (ß-Rezeptorenzunahme).
Suprarenin via
Maskenvernebler ist ebenfalls möglich.
Dabei werden 1 Ampulle Suprarenin (1 mg) mit NaCl 0,9% verdünnt oder pur in die
Verneblerkammer eingebracht. Der Flow soll 3 - 6 l/min betragen
(bei Kinder halbe Dosis).
Theophyllin 5 mg/kg i.v. langsam über mindestens 5 min geben (bei bestehender Dauertherapie genügen auch 1 mg/kg). Theophyllin-Präperate können auch oral verabreicht werden bei gleicher Wirksamkeit.
Die Gabe von Sedative ist mit besonderer Vorsicht anzuwenden. Die scheinbare Beruhigung des Patienten kann zu Hypoxie und akuten respiratorischen Insuffizienz führen, welche die sofortige Intubation und Beatmung erforderlich machen würde.
| KEINE Sedativa ! |
Die Verabreichung von Sauerstoff ist bei getrübtem Sensorium unbedingt erforderlich, kann aber bei bereits bestehenden Hyperkapnie einen Atemstillstand provozieren (der Atemantrieb durch Hypoxie fällt weg). Im Normalfall genügen 2 l/min via Nasensonde.
Eine kontrollierte Beatmung ist bei schwerem Bronchospasmus nur äußerst schwer durchzuführen (sehr hoher Beatmungsdruck!) und mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. In den meisten Fällen ist eine, wenn auch insuffiziente Spontanatmung immer noch besser!!
| Kontrollierte Beatmung komplikationsreich! |
| Status - Therapie |
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Als Anästhetikum der Wahl gilt bei lebensbedrohlichen Asthma
Ketalar, wegen seiner
bronchialerweiternden Wirkung. Einleitung mit 0,5 - 1 mg Ketalar-S i.v. bzw. 3 mg/kg i.m.
Es fördert aber auch die Bronchialsekretion und muss
daher immer mit Atropin kombiniert werden.