223 - Notfallmedizin: Analgesie - Analgosedierung beim Kind

Schmerzintensität
Kleinkind
Weinen Schreien Stöhnen Grimassieren Motorische Unruhe Verletzungsmuster

Analgesie - Kind

Schmerzen haben bei Kindern eine starke emotionelle Komponente und werden als sehr bedrohlich empfunden. Zusätzlich erhöht der Schmerz den Sympathikotonus mit allen resultierenden Konsequenzen.
Bis zu einem gewissen Lebensalter ist eine kommunikative Auseinandersetzung bzgl. Schmerz und therapeutischer Maßnahmen nicht möglich. Die Angst vor der Nadel ist extrem groß und wird meist unterschätzt.

Schmerzintensität

Die Beurteilung der Schmerzintensität kann nach einer Schmerzskala erfolgen. Im Notarztdienst stehen allerdings klinische Gesichtspunkte im Vordergrund. Das Verletzungsmuster mit den entsprechenden Begleitsymptomen wie Stöhnen, Jammern, Schreien kann die Schmerzen erahnen. Der Gesichtsausdruck, die Haltung wie die motorische Unruhe sind wohl untrügliche Zeichen. Sind bei kleinen Kindern Ablenkmanöver nicht zielführend, ist ebenfalls von einer hohen Schmerzintensität auszugehen.

Schmerzmedikamente

Die enzündungshemmenden Medikamente NSAR wären bei somatischen Schmerzen als Einzeldosis zu verabreichen, können aber Übelkeit provozieren und/oder einen Bronchospasmus auslösen. Paracetamol ist als Analgetikum im Notarztdienst zu schwach und wird nur zur Fiebersenkung verwendet.

Opioide

Opiate - Kind
Fentanyl	0,001 - 0,002 mg/kg
Piritramid	0,05 - 0,1 mg/kg i.v. 0,1 - 0,3 mg/kg i.m.

Dipidolor wie Fentanyl haben sich als Schmerzmittel bei Kinder unterschiedlich bewährt. Bei Kinder < 1 Jahr ist die Gefahr einen Atemstillstand zu provozieren selbst bei korrekter Dosierung groß. Besondere Vorsicht diesbezüglich ist beim SHT geboten.
Auch die gewichtsbezogene Dosierung ist fehleranfällig (Gewicht meist nicht bekannt). Bei noch nicht schulpflichtigen Kindern liegt man generell mit 1/4 Ampulle Fentanyl oder Dipidolor (1:10 verdünnt) meist richtig. Stärkste Schmerzen allerdings, wie sie bei Verbrennungen oder einer O-Schenkelfraktur vorkommen sind nur mit Ketalar wirklich zielführend zu beherrschen.

Unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit und Erbrechen (Opiate immer verdünnen und langsam i.v. geben) kommen bei Kinder häufig vor. Opioide in Kombination mit Dormicum können einen Atemstillstand provozieren.

BDZP + Opiate NICHT kombinieren!

Allgemeinn gilt: Opiate nach Wirkung dosieren (Anpassung an die Schmerzintensität) und vor allem die Wirkung auch abwarten können (keine Dosiswiederholung innerhalb weniger Minuten).

Ist der Patient nicht intubiert, sollten die Opiate immer verdünnt verabreicht werden. Dadurch wird eine exakte Dosierung möglich. Nicht indiziert sind Opiate bei spastischen bzw. kolikartigen Schmerzen im Abdomen und bei geringgradigen Verletzungen.

Ketamin

Ketamin - Kind
Ketanest-S	0,25 - 0,5 mg/kg

Ketamin ist ein ideales Medikament in der Notfallmedizin zur Analgosedierung bei erhaltenen Schutzreflexen und Spontanatmung. Es gelten dieselben Richtlinien wie bei Erwachsenen. Beim SHT darf nur bei nachfolgender Intubation und Beatmung Ketamin verwendet werden.
Ketamin sollte immer auch mit Sedativa kombiniert werden - auch wenn Studien darauf hinweisen, das Kinder keine Alpträume (?) haben sollen.

KETAMIN - Aspirationsgefahr!

Sedierung beim Kind

Sedativa - Kind
Midazolam	0,4 - 0,6 mg/kg p.o. 0,2 - 0,4 mg/kg intranasal

Midazolam hat sich bei Kindern im Notfalldienst sehr gut bewährt. Die i.v.-Gabe ist nicht schmerzhaft, hat eine kurze HWZ und eine große therapeutische Breite. Es kommt jedoch zur Atemdepression, besonders ausgeprägt in Kombination mit Opioiden.

Der Inhalt von Midazolam-Ampullen kann auch oral (0,5 mg/kg p.o.) verabreicht werden (bitterer Geschmack). Die Wirkung tritt dann in etwa 20 min ein. Die Verabreichung nasal (0,2 - 0,4 mg/kg) zeigt einen wesentlich rascheren Wirkungseintritt (5 - 10 min), ist aber schmerzhaft. Wir vermengen Midazolam mit NaCl 1 : 1 und geben es intranasal. Ideal wäre ein mit Süßstoff vermengter Midazolamsaft.

CAVE: In Kombination mit Opiaten ist die Gefahr der Atemdepression aufgrund der gegenseitig potenzierenden Wirkung gegeben. Daher keine Kombination außerhalb der Klinik empfehlenswert!

Immer Pulsoxymetrie!